Formulário de Troca de Lente

 
Para troca de lente, disponbilizamos um formulário logo após as instruções de preenchimento.

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

CAMPOS
1 RAZÃO SOCIAL DO CLIENTE
2 PREENCHIMENTO BRASLENT
3 DATA DA SOLICITAÇÃO DA TROCA
4 PROFISSIONAL RESPONSÁVEL POR ADAPTAR A LENTE NO PACIENTE
5 NOME DO (A) PACIENTE USUÁRIO (A) DA LENTE
6 ESPECIFICAR O MOTIVO DA TROCA
7 TIPO/MODELO DA LENTE ENCAMINHADA PARA TROCA
8 COR DA LENTE ENCAMINHADA PARA TROCA
9 REFERENTE A LENTE ENCAMINHADA PARA TROCA
10 REFERENTE A LENTE ENCAMINHADA PARA TROCA
11 TIPO/MODELO DA LENTE SOLICITADA EM TROCA
12 COR DA LENTE SOLICITADA EM TROCA
13 REFERENTE A LENTE SOLICITADA EM TROCA
14 REFERENTE A LENTE SOLICITADA EM TROCA
15 INFORMAR CONFORME DOCUMENTO EMITIDO PELO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL
16 DESTINADO EXCLUSIVAMENTE PARA LENTES ESTÉTICAS
17 ESPECIFICAR OCORRÊNCIAS IDENTIFICADAS DURANTE A ADAPTAÇÃO
18 OBSERVAR DESLOCAMENTO DA 1ª PARA 2ª POSIÇÃO E REGISTRAR
19 INFORMAR SE O PACIENTE É OU NÃO USUÁRIO DE PRODUTOS DE OUTRO FABRICANTE
20 INFORMAR A QUANTO TEMPO PACIENTE USA LENTE DE OUTRO FABRICANTE
21 INFORMAR QUANTAS HORAS POR DIA O PACIENTE UTILIZA A LENTE DE OUTRO FABRICANTE
22 DESCREVER A MARCA DA LENTE DE OUTRO FABRICANTE UTILIZADA
23 DESCREVER O MODELO DA LENTE DE OUTRO FABRICANTE UTILIZADA
24 DESCREVER PARÂMETROS DA LENTE (OD) DE OUTRO FABRICANTE UTILIZADA
25 DESCREVER PARÂMETROS DA LENTE (OE) DE OUTRO FABRICANTE UTILIZADA
26 INFORMAR SE O PACIENTE É OU NÃO USUÁRIO DE PRODUTOS OPTOLENTES
27 INFORMAR A QUANTO TEMPO PACIENTE USA LENTE OPTOLENTES
28 INFORMAR QUANTAS HORAS POR DIA O PACIENTE UTILIZA A LENTE OPTOLENTES

 
Baixe o formulário clicando aqui